近日，上海市医保办表示，目前正在依托复旦大学数学学院的数理分析建模能力，开展医保费用数学模型研究。

守住收支平衡底线

随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提高，如何有效使用医保经费，控制医疗费用过度增长成为医改面临的挑战之一。

上海医保较大的支付压力，伴随着2001年的改革到来。

2001年1月，上海的公费医疗制度和劳保医疗制度被废除，实现全面并轨，开始推进职工医保制度改革。当年医疗费用的增速在30%以上，基金收入和支出压力加剧。

为了控制费用，2002年起上海开始实施定点医疗机构医保费用预算管理，医保实行总量控制，也就是单方面控制医院医疗费用的增速，超支部分由医院和医保部门共同负担。其中，医院承担的超支部分比例已经从最初的10%提高到了目前的40%。

在这个过程中，医保总额预付的思路逐渐形成。与上海不同，北京采取的是很精细的DRGs支付方式，也就是按病种分组付费。

目前世界上的医保支付方式主要包括总额预付、按人头付费、按病种付费三种。6月9日举行的第八届健康产业高峰论坛上，上海市人力资源和社会保障局局长周海洋解释称，各种支付方式各有利弊，上海采取总额预付的原因是，上海医保最初就是门诊和住院一起管，医疗费用增长和管理压力很大。“我们没有时间想得那么多那么细。”周海洋称，初期抓总量可能矛盾小一点。

2005年，上海首先从社区卫生服务中心试点，2009年仁济医院、华山医院、上海第一人民医院3家三级医院启动医保预付试点，2010年扩大到10家三级医院和全部公立二级医院；2011年进一步推广到全部三级医院。至此，医保预付成为上海医保支付方式的主体形式。

为了让医保总额分配更科学、公正、合理，2008年起上海市医保部门引入了院长协商机制，更多地听取医院的声音。

目前上海实行“三轮协商”，第一轮，由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例；第二轮，由三级医院和一二级医院分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县的预算总额；第三轮由区内一二级医院协商分配。

经过十年改革，上海逐渐形成了在预算总额管理框架下，以按服务项目付费为基础，总额预付为主体，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。

但是，对于上海的支付改革并非没有非议和指责。周海洋也坦言，这个过程中依然存在很多问题，比如预算安排是用历史数据，其科学性、合理性存在不足。比如缺少考核评估的管理办法，比如合理控费带来负面影响，像推诿病人、红发票(让老百姓用医保支付费用以外的药和器械)。

不过，总体来说，改革还是在上海起到了积极效果。

周海洋称，借助这种混合支付模式，上海确保了医保基金的收支平衡。从2002~2011年，医保基金收入年均增长15%，支出年均增长12%。

仁济医院的数据也显示，2010年该院医保资金结余2501万元(全市三级医院平均超额3.19%)；2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31%；医保出院病人同比增长4.81%。

2008~2010年，仁济医院肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

上海公立医院控费工作曾在2011年被卫生部当作典型向各省市自治区直辖市推广，其中被重点推介的就是“加快推进实施医保总额预付制”。

周海洋表示，总额预算管理一定要在相当长一段时间内坚持，同时也要允许不断完善、调整。“收支平衡是底线要守住，其他的都可以改进。”

医联体的机会？

这些改进，首先指向的是医保预付的精细化。

对于医保费用的数学模型研究，有报道称，此项目共分三阶段，一是为每家医院建立一个模型，用前几年的数据检测模型是否能大体反映医院的发展趋势。二是在此基础上增加横向对比因素，检测条件类似的两家医院，是否存在显著的差异性。三是构建能够体现全市医疗机构真实需求的模型。

由于2001年上海放开了定点医疗，手持医保卡的病人可以自由就诊。同时随着城市的发展，外来人口的涌入，以及外地慕名而来的就医群体增多，医院和患者间稳定的联系很难实现，这也就使得医保额度的测算成了难题。

如果缺乏精确测算，总额预付就失去了科学的前提。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，总额预付需要在一个医疗联合体内才有可能进行。在他看来，医联体更容易和病人保持稳定关联，如果没有这种稳定的关联，只是根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

而这种背离，也是目前上海医保总额预付被指责和非议的原因之一。

上海推行建立的“医联体”，是一种“3+2+1”的模式，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干所二级医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。

医联体内部医保额度的分配，蔡江南表示，可以根据各自的贡献和风险责任等因素，由医联体自己来协商划分。但在目前三级医院占主导地位的情况下，医联体内部医疗费用的使用无法做到最有效率。

当然，由于我国目前医疗组织还不够完善，专家表示，这方面的改革难度还是相当之大的，短期之内有明显进展还是比较困难的。因此，上海表示，要继续加大研究，找出适合上海的医保改革方案。