保险访谈 - 李晓峰：以专业化建设管控风险
李晓峰，中国人民健康保险股份有限公司云南分公司的党委书记、总经理，提起社保补充保险的“湛江模式”，李晓峰说：“‘湛江模式’有很多值得学习的地方。云南在社保补充保险的做法上有很多和湛江类似之处，但同时又具有自己的特点。”
四管齐下统筹运营
2006年初，刚刚成立不久的云南
随着城镇职工大病补充医疗保险的成功铺开，云南人保健康开始拓展其他社保补充业务。2008年7月，云南人保健康开始与云南省人力资源和社会保障厅合作，为云南省40余所高校的20余万大学生提供大病补充医疗保险，随后乘势而为，积极推进城镇居民大病补充医疗保险，并将其覆盖到云南省的7个州市。
“大病补充医疗保险更确切地说是‘大额补充医疗保险’。”李晓峰说。参保的城镇职工在社保的基础上，一旦看病的自用费用超过一定数额，人保健康会为其提供相应的费用报销，具体数额会根据当地实际情况而定。城镇职工、城镇居民大病补充医疗保险的开展，为云南人保健康后续的工作奠定了基础，不仅群众中建立了良好的口碑，更重要的是逐渐得到了政府的信任和支持。
2009年，随着国家对新农合的大力推广，为响应保险业服务“三农”的有关要求，云南人保健康主动和政府部门联系，承担了新农合补充保险业务。同年11月13日，人保健康红河中心支公司与个旧市卫生局签署个旧市新型农村合作医疗补充保险协议，这是云南省保险业第一个与政府合作的新农合补充保险项目。之后，云南人保健康在个旧市、楚雄州、昆明市的宜良县三个地区开展县、州、市级统筹的不同试点，并逐步推广。
截至2011年7月，云南人保健康城镇职工大病补充医疗保险覆盖面达65%，服务人群近1200万人；城镇居民大病补充医疗保险服务人群覆盖面超过50%，达200万余人；新农合大病补充医疗保险业务参保的农民群众近170万人，处理赔案1万余件，支付赔款2000万余元，其中最高的达到5万元。
在探索农村、城镇大病补充医疗保险业务的同时，云南人保健康还在2010年首创性地推出了民政救助补充医疗保险。由政府统一为城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难人群每人投保30元，受保群众只要在看病过程中产生自用费用，就可享受比例为30%-40%、最高为6000元的费用报销。民政救助首先在昭通市的盐津县和水富县试点，并在2011年覆盖到昭通全市，为60万低保、五保等特困群体承保。
目前，云南人保健康基本形成了城镇职工、城镇居民、新农合、民政救助的大病补充医疗保险体系建设，分担了社会医疗保险的压力，减轻了财政负担，对扩大医疗保障覆盖面、提高群众的医疗保障程度起到了积极作用，满足了广大群众多层次的医疗保障需求，四项业务互为补充，协调发展，“医疗改革城乡一体化的趋势及统筹级别的升级，会更加有利于公司各项业务的统筹运营。”李晓峰说。
应对医保道德风险
社保补充保险业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、风险环节多、管理难度大等特点，医疗保险还存在着较大的道德风险，小病大治、假住院等骗保现象对公司的经营管理提出了很大挑战。
面对医疗保险中存在的骗保行为，云南人保健康借鉴国内外先进经验，通过不断探索、分析和研究，逐步建立了“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。具体做法：在疾病发生前，加强对客户健康状况的监测、评估，制定个性化的健康改善计划，持续跟踪促进计划的落实，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率；在客户就医过程中，加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为；在赔付核查阶段，对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核，剔除不合理成分，对一些重大疑难案件，进行专门的调查核实，有效控制道德风险和超额赔付。
在此基础上，云南人保健康还注重加强同医疗结构、政府的合作，建立起合署办公制度、医疗费用“先审后付”制度、授权巡查住院制度、信息平台和数据分析系统共享制等一系列制度，对医保风险进行管控。
合署办公制是指公司与合作的医保中心达成协议，审核参保人员的医疗费用，总结问题的出现规律，聘请医学资深人士参与审核，规范不合理医疗消费行为并向相关管理部门提出建议，配合医保部门对定点医院、定点药店、职工就医等环节进行跟踪监督和检查；医疗费用先审核后支付制将风险控制关口前移，联手医保中心对被保险人住院费用明细进行初审、再审、医保中心审核小组裁决等层层把关，规避风险；授权巡查住院制是指经医保中心授权，云南人保健康对病患住院情况巡查，通过对诊疗过程的全程介入，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为；信息平台和数据分析系统共享制通过参与医保中心信息系统建设，进一步完善了自身信息系统，实现了对治疗情况的全程监控，对重特大病进行风险预警。
此外，云南人保健康还十分注重专业人才队伍的建设，组建了一支由临床医学专业人员组成的审核队伍。该队伍人数已达100余人，分布到云南各个州市，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。
应对公司运营管理风险
除了医保普遍存在的道德风险外，云南人保健康根据云南和公司的实际情况，客观地评估了公司运营方面的三类主要风险：一是由于云南省各地经济发展水平不一，导致缴费标准、赔付限额、赔付标准、信息系统不能统一，对于大病医疗保险运营造成困难；二是随着进入健康险市场的主体增加，竞争加剧导致社保补充业务的运营成本增加，亏损压力加大；三是医保政策由政府部门制定并调整，社保补充保险业务有一定的政策波动风险。
为此，云南人保健康不断探索着其中的解决之道。
对于云南省各区域发展不平衡的问题，云南人保健康根据国家做出的统筹级别不断提高的要求，积极尝试从州级统筹向省级统筹过渡。“实现省级统筹后，全省的社保医疗保险会实行统一的缴费标准、统一的报销等，同时异地看病也会享受本地看病的同样待遇。这一方面是社会公平的体现，另一方面方便群众就诊，同时也有利于公司的统筹运营。”李晓峰说。
面对市场混乱，云南人保健康则更多地寻求政府的支持，促成新市场最初的良性发展。对于政策波动风险，该公司采取积极配合、不断磨合和调整的策略。“社保补充医疗保险更多的是政府主导，但是它在运作上又是商业运作，其中的保费定价等都是需要政府流程审定，保险公司更多的是配合。”李晓峰说。
我国的新医改方案中，鼓励“其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”，但并没有做出相应的具体规定。国家政策的不甚明确，给商业保险公司的运营带来一定的尴尬。如对保险公司的合理利润空间没有明确规定，一旦出现亏损，就要保险公司承担；若有盈利，就要进行二次投资。“目前，分公司运营保持基本持平，偶尔出现微亏的状态。”李晓峰说，“微亏的原因，主要和每年不断上涨的医疗费用有关。医疗费用以年均25%的比例上涨，但是保费并没有上涨，老百姓受益了，保险公司就要作出一定让步。”
